• 任意継続被保険者資格喪失申出書　　本部用　　多摩支部用

を当組合まで提出してください。
当組合が申出書を受理した日の属する月の翌月１日に被保険者資格を喪失します。遡って資格を喪失することはできません。
手続き完了後、当組合より資格喪失通知書（証明書）を送付します。
なお、保険料に還付が生じた場合は喪失通知書と併せて保険料還付請求書を送付します。還付金請求書に必要事項を記入の上、当組合へ返送願います。提出後、指定口座へお振り込みします。

※申出書を受理した日の属する月の月末までは被保険者資格があり、任意継続の保険証が使えますので、資格喪失後に当組合へ返納してください。
※資格喪失を申し出た月分の保険料は納付する必要があります。申出月の保険料を納付期限までに納めなかった場合は、翌月１日を待たず納付期限の翌日付で資格喪失することになりますのでご注意ください。