東京金属事業健康保険組合

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申請書一覧

保険証・適用に関する書式

  • 「記入上のご注意」および「記入例」をよくお読みいただき、もれのないようご記入ください。
  • 異なるサイズや使用済み用紙(裏紙)の使用はご遠慮ください。
  • 書式はPDFファイル形式 です。印刷してご利用ください。
  • プリンターがA3サイズの書式の印刷に対応していない場合は、書式を郵送しますので、当組合までご連絡ください。
健康保険個人番号(マイナンバー)届 A4 被保険者用 被扶養者用  
被保険者証(滅失・き損)再交付申請書 A4 書式
記入上のご注意
 
被保険者証滅失届 A4 書式  
被保険者氏名変更(訂正)届 A4 書式  
被保険者・被扶養者住所変更届 A4 書式  
健康保険関係事項証明願 A4 書式  
任意継続被保険者資格取得申請書 A3 本部 多摩  
保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等 A4 書式 記載例  
被保険者報酬月額変更届・被保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等(随時改定用) A4 書式 記載例  

給付・請求に関する書式

  • 「記入上のご注意」および「記入例」をよくお読みいただき、もれのないようご記入ください。
  • 異なるサイズや使用済み用紙(裏紙)の使用はご遠慮ください。
  • 書式はPDFファイル形式 です。印刷してご利用ください。
  • プリンターがA3サイズの書式の印刷に対応していない場合は、書式を郵送しますので、当組合までご連絡ください。
傷病手当金請求書 A3 書式
記入上のご注意
記入例
療養費支給申請書 A3 書式
記入上のご注意
記入例
療養費支給申請書(海外分) A3 書式・記入上のご注意 記入例
高額療養費支給申請書 A4 書式
記入上のご注意
記入例
限度額適用認定申請書 A4 書式  
一部負担還元金/家族療養費付加金/訪問看護療養費付加金/家族訪問看護療養費付加金/合算高額療養費付加金請求書 A4 書式 記入例
出産育児一時金・同付加金請求書 A4 書式
記入上のご注意
記入例
出産育児一時金・同付加金/
内払金支払依頼書
A4 書式  
出産手当金請求書 A3 書式
記入上のご注意
記入例
埋葬料・同付加金(埋葬費)請求書 A4 書式
記入上のご注意
記入例

各種健診や各種補助金に関する書式・一覧表

  • 「記入上のご注意」および「記入例」をよくお読みいただき、もれのないようご記入ください。
  • 異なるサイズや使用済み用紙(裏紙)の使用はご遠慮ください。
  • 書式はPDFファイル形式 、エクセルファイル形式 、ワードファイル形式 です。印刷してご利用ください。
  • プリンターがA3サイズの書式の印刷に対応していない場合は、書式を郵送しますので、当組合までご連絡ください。
健康診査のご案内 A4 PDF書式  
事業主健診委託書 A4

PDF書式

 
巡回健診申込書 A4 PDF書式
 
東振協契約医療機関一覧表   PDF書式  
日帰り人間ドック補助金契約医療機関一覧表   PDF書式  
特定健診契約医療機関一覧表   エクセル書式  
健診(がん検診)費用補助金請求書 A4 PDF書式
ワード書式
記入上のご注意
 
婦人生活習慣病健診費用補助金請求書 A4 PDF書式
記入上のご注意
 
インフルエンザ予防接種費用補助金交付申請書
(様式1)
A4 PDF書式  
インフルエンザ予防接種者一覧表(様式2) A4 PDF書式
ワード書式
 
婦人生活習慣病健診申込書 A4 春季 秋季個人用PDF書式
秋季事業所用PDF書式
秋季事業所用エクセル書式
 
婦人生活習慣病健診実施会場一覧 A4 春季 PDF書式
エクセル書式
 
会場別健診申込書 A4 PDF書式
エクセル書式
冬季
 
会場別健診実施会場一覧 A4 PDF書式
エクセル書式
冬季  
千代田健診センター健康診査申込書 A4 PDF書式
ワード書式
 

レクリエーション施設・体育施設利用に関する書式

  • 「記入上のご注意」および「記入例」をよくお読みいただき、もれのないようご記入ください。
  • 異なるサイズや使用済み用紙(裏紙)の使用はご遠慮ください。
  • 書式はPDFファイル形式 です。印刷してご利用ください。
  • プリンターがA3サイズの書式の印刷に対応していない場合は、書式を郵送しますので、当組合までご連絡ください。
レクリエーション施設割引券申込書(遊園地) A4 PDF書式 料金表
レクリエーション施設割引券申込書(プール) A4 準備中
スキーリフト券申込書 A4 準備中  
秋川球場抽選申込書 A4 PDF書式  
秋川球場利用申込書(承認書) A4 PDF書式  

保養所利用に関する書式・一覧表

  • 「記入上のご注意」および「記入例」をよくお読みいただき、もれのないようご記入ください。
  • 異なるサイズや使用済み用紙(裏紙)の使用はご遠慮ください。
  • 書式はPDFファイル形式 です。印刷してご利用ください。
  • プリンターがA3サイズの書式の印刷に対応していない場合は、書式を郵送しますので、当組合までご連絡ください。
保養所利用抽選申込書 A4 書式  
保養所利用申込書(加入員) A4 書式
 
保養所利用申込書(元加入員) A4 書式
 
保養所利用申込書(共同利用・他健保) A4 書式  
保養所利用申込書(共同利用・年金受給者協会) A4 書式  
契約保養所利用申込書(契約保養所用) A4 書式  
契約保養所施設一覧      

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