申請書一覧
給付・請求に関する書式
- 「記入上のご注意」および「記入例」をよくお読みいただき、もれのないようご記入ください。
- 異なるサイズや使用済み用紙（裏紙）の使用はご遠慮ください。
- PDF書式は印刷して手書きしてください。
- エクセル書式は入力して印刷するか、印刷して手書きしてください。
- 書式はPDFファイル形式
です。印刷してご利用ください。 - プリンターがA3サイズの書式の印刷に対応していない場合は、書式を郵送しますので、当組合までご連絡ください。
| ①傷病手当金申請書 | PDF書式（A3） 記入上のご注意（A3） |
記入例（A3） |
|---|---|---|
| ②療養費支給申請書 | PDF書式（A3） 記入上のご注意 |
記入例（A3） |
| ③療養費支給申請書（はり・きゅう用） | PDF書式（A4） 記入上のご注意 施術所あて文書 |
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| ④療養費支給申請書（あんま・マッサージ・指圧用） | PDF書式（A4） 記入上のご注意施術所あて文書 |
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| ⑤療養費支給申請書（海外分） | 書式・記入上のご注意（A3） | 記入例（A3） |
| ⑥高額療養費および一部負担還元金等支給申請書 | PDF書式 記入上のご注意 |
記入例 |
| ⑦限度額適用認定申請書 | PDF書式 エクセル書式 |
滅失届 再交付申請書 |
| ⑧出産育児一時金・同付加金申請書 | PDF書式 記入上のご注意 同意書 |
記入例 |
| ⑨出産育児一時金・同付加金／ 内払金支払依頼書 |
PDF書式 | |
| ⑩出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） | PDF書式 | |
| ⑪出産手当金申請書 | PDF書式（A3） 記入上のご注意（A3） |
記入例（A3） |
| ⑫埋葬料・同付加金（埋葬費）申請書 | PDF書式 記入上のご注意 |
記入例 |
| ⑬特定疾病療養受療証 交付申請書 |
PDF書式 | |
| ⑭移送費承認申請書・ 移送届 |
PDF書式 | |
