申請書一覧
各種健診や各種補助金に関する書式・一覧表
- 「記入上のご注意」および「記入例」をよくお読みいただき、もれのないようご記入ください。
- 異なるサイズや使用済み用紙（裏紙）の使用はご遠慮ください。
- 書式はPDFファイル形式
、エクセルファイル形式
、ワードファイル形式
です。印刷してご利用ください。 - プリンターがA3サイズの書式の印刷に対応していない場合は、書式を郵送しますので、当組合までご連絡ください。
| 健康診査のご案内 |
令和４年度（PDF書式） 令和５年度（PDF書式） |
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|---|---|---|
| 事業主健診委託書 |
令和４年度（PDF書式） 令和５年度（PDF書式） |
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| 巡回健診申込書 | 令和４年度（PDF書式）
令和４年度（ワード書式） |
令和５年度（PDF書式）
令和５年度（ワード書式） |
| 特定健診・特定保健指導実施要領 | 令和５年度（PDF書式） | |
| 東振協契約医療機関一覧表 | 医療機関一覧表（PDF書式）※3月下旬更新予定 | |
| 日帰り人間ドック補助金契約医療機関一覧表 | 医療機関一覧表（PDF書式）※3月下旬更新予定 | |
| 特定健診契約医療機関一覧表 | エクセル書式 | |
| 健診（がん検診）費用補助金請求書 | 令和４年度（PDF書式） 令和４年度（ワード書式） 令和４年度（記入上のご注意） |
※4月上旬更新予定 |
| 婦人生活習慣病健診費用補助金請求書 | 令和４年度（PDF書式） 令和４年度（記入上のご注意） |
※4月上旬更新予定 |
| インフルエンザ予防接種費用補助金請求書・一覧表 （印刷用） |
令和4年度（PDF書式） 令和4年度（エクセル書式） 令和4年度（記入例） |
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| インフルエンザ予防接種者請求書・一覧表 （データ用） |
令和4年度（エクセル書式） 令和4年度（記入例） |
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| 婦人生活習慣病健診申込書 | 令和5年度 春季（PDF書式・事業所用）
令和5年度 春季（エクセル書式・事業所用） 令和5年度 春季（PDF書式・個人用） |
令和4年度 秋季（PDF書式・事業所用）
令和4年度 秋季（エクセル書式・事業所用） 令和4年度 秋季（PDF書式・個人用） |
| 婦人生活習慣病健診実施会場一覧 | 令和5年度 春季（PDF書式）
令和5年度 春季（エクセル書式） |
令和4年度 秋季（PDF書式）
令和4年度 秋季（エクセル書式） |
| 会場別健診申込書 | 秋季（PDF書式）
秋季（エクセル書式） |
冬季（PDF書式）
冬季（エクセル書式） |
| 会場別健診実施会場一覧 | 秋季（PDF書式） | 令和4年度 冬季（PDF書式） |
| 千代田健診センター健康診査申込書 | 令和5年度 千代田健診センター健康診査申込書(PDF書式) 令和5年度 千代田健診センター健康診査申込書(エクセル書式) |
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