申請書一覧
適用に関する書式

令和6年12月2日以降、従来の保険証は廃止され、マイナ保険証への移行が基本とされています。

利用登録がお済みでないなど、マイナ保険証を利用できない場合は「資格確認書」が申請もしくは職権で発行されることとなっており、資格取得、被扶養者認定関係の届書には、「資格確認書」の発行要否欄が追加されているほか、同確認書の(再)交付申請書、滅失届が新設されています。

  • 「記入上のご注意」および「記入例」をよくお読みいただき、もれのないようご記入ください。
  • 異なるサイズや使用済み用紙(裏紙)の使用はご遠慮ください。
  • PDF書式は印刷して手書きしてください。
  • エクセル書式は入力して印刷するか、印刷して手書きしてください。
  • プリンターがA3サイズの書式の印刷に対応していない場合は、書式を郵送しますので、当組合までご連絡ください。
  • ※厚生年金保険分については「日本年金機構HP」よりダウンロードして、直接年金事務所(事務センター)あてご提出ください。
①被保険者資格取得届 被保険者資格取得届(PDF書式)
被保険者資格取得届(エクセル書式)
記入上の注意(PDF書式)
※厚生年金保険分については別途年金機構あてにご提出ください。
②被保険者資格喪失届 被保険者資格喪失届(PDF書式)
被保険者資格喪失届(エクセル書式)
記入上の注意(PDF書式)
※資格確認書及び高齢受給者証をお持ちの方は返納してください。
※厚生年金保険分については別途年金機構あてにご提出ください。
③被扶養者(異動)届 被扶養者(異動)届(PDF書式)
被扶養者(異動)届(エクセル書式)
記入上の注意(PDF書式)
※国民年金第3号被保険者関係届については別途年金機構あてにご提出ください。
※両面印刷してご利用ください。
④被保険者報酬月額変更届 被保険者報酬月額変更届(PDF書式)
被保険者報酬月額変更届(エクセル書式)
※厚生年金保険分については別途年金機構あてにご提出ください。
⑤被保険者賞与支払届 被保険者賞与支払届(PDF書式)
被保険者賞与支払届【直接入力】(エクセル書式)
被保険者賞与支払届【データ入力】(エクセル書式)
健康保険賞与不支給報告書(PDF書式)
※厚生年金保険分については別途年金機構あてにご提出ください。
⑥健康保険個人番号(マイナンバー)届 被保険者用(PDF書式) 被扶養者用(PDF書式)
⑦資格確認書(再)交付申請書 PDF書式
エクセル書式
⑧資格確認書等滅失届 PDF書式
エクセル書式
⑨資格確認書等回収不能届 PDF書式
エクセル書式
⑩高齢受給者証(滅失・き損)再交付申請書 PDF書式
⑪高齢受給者証滅失届 PDF書式
ワード書式
⑫資格情報のお知らせ再交付申請書 PDF書式
エクセル書式
⑬被保険者氏名変更(訂正)届 PDF書式
エクセル書式
⑭被保険者・被扶養者住所変更届 PDF書式
エクセル書式
⑮被保険者・被扶養者居所登録届 PDF書式
エクセル書式
⑯被保険者生年月日訂正届 PDF書式
エクセル書式
⑰健康保険関係事項証明願 PDF書式
エクセル書式
⑱被保険者(被扶養者)資料提供依頼書 PDF書式
エクセル書式
⑲任意継続被保険者資格取得申請書 PDF書式(A3)
エクセル書式(A3)
⑳任意継続被保険者資格喪失申出書 PDF書式
エクセル書式
㉑育児休業等取得者申出書/変更(終了)届 PDF書式
エクセル書式
㉒産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届 PDF書式
エクセル書式
㉓育児休業等終了時報酬月額変更届 PDF書式
エクセル書式
㉔産前産後休業終了時報酬月額変更届 PDF書式
エクセル書式
㉕介護保険適用除外(該当・非該当)届 PDF書式
エクセル書式
㉖被保険者報酬月額算定基礎届 PDF書式
エクセル書式
㉗保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等 PDF書式 記載例(PDF書式)
㉘被保険者報酬月額変更届・被保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等(随時改定用) PDF書式 記載例(PDF書式)
㉙保険料調整(開始/停止解除)申出書 PDF書式
㉚保険料調整額変更事由該当届 PDF書式
㉛特定減額特例対象者 被保険者資格取得/喪失申出書 PDF書式
㉜被保険者区分変更届 PDF書式