申請書一覧
給付・請求に関する書式

  • 「記入上のご注意」および「記入例」をよくお読みいただき、もれのないようご記入ください。
  • 異なるサイズや使用済み用紙(裏紙)の使用はご遠慮ください。
  • 書式はPDFファイル形式PDFです。印刷してご利用ください。
  • プリンターがA3サイズの書式の印刷に対応していない場合は、書式を郵送しますので、当組合までご連絡ください。
傷病手当金申請書 PDF書式(A3)
記入上のご注意(A3)
記入例(A3)
療養費支給申請書 PDF書式(A3)
記入上のご注意
記入例(A3)
療養費支給申請書(はり・きゅう用) PDF書式(A4)
記入上のご注意 施術所あて文書
令和元年10月以降の施術分はこちらの申請書をご利用ください
療養費支給申請書(あんま・マッサージ・指圧用) PDF書式(A4)
記入上のご注意施術所あて文書
令和元年10月以降の施術分はこちらの申請書をご利用ください
療養費支給申請書(海外分) 書式・記入上のご注意(A3) 記入例(A3)
高額療養費支給申請書 PDF書式
記入上のご注意
記入例
限度額適用認定申請書 PDF書式 滅失届
再交付申請書
一部負担還元金/家族療養費付加金/訪問看護療養費付加金/家族訪問看護療養費付加金/合算高額療養費付加金請求書 PDF書式 記入例
出産育児一時金・同付加金申請書 PDF書式
記入上のご注意
同意書
記入例
出産育児一時金・同付加金/
内払金支払依頼書
PDF書式
出産育児一時金等支給申請書(受取代理用) PDF書式
出産手当金申請書 PDF書式(A3)
記入上のご注意(A3)
記入例(A3)
埋葬料・同付加金(埋葬費)申請書 PDF書式
記入上のご注意
記入例
特定疾病療養受療証
交付申請書
PDF書式
健康保険一部負担金等 免除申請書
(令和元年台風19号の被災によるもの)
PDF書式
健康保険一部負担金等 還付申請書
(令和元年台風19号の被災によるもの)
PDF書式