申請書一覧
保険証・適用に関する書式

  • 「記入上のご注意」および「記入例」をよくお読みいただき、もれのないようご記入ください。
  • 異なるサイズや使用済み用紙(裏紙)の使用はご遠慮ください。
  • 書式はPDFファイル形式PDFです。印刷してご利用ください。
  • プリンターがA3サイズの書式の印刷に対応していない場合は、書式を郵送しますので、当組合までご連絡ください。
  • ※厚生年金保険分については「日本年金機構HP」よりダウンロードして、直接年金事務所(事務センター)あてご提出ください。
被保険者資格取得届 被保険者資格取得届
記入上の注意
※厚生年金保険分については別途年金機構あてにご提出ください。
被保険者資格喪失届 被保険者資格喪失届
記入上の注意
※健康保険被保険者証及び高齢受給者証も添付してください。
※厚生年金保険分については別途年金機構あてにご提出ください。
被扶養者(異動)届 被扶養者(異動)届
記入上の注意
※国民年金第3号被保険者関係届については別途年金機構あてにご提出ください。
被保険者報酬月額変更届 被保険者報酬月額変更届
※厚生年金保険分については別途年金機構あてにご提出ください。
被保険者賞与支払届 被保険者賞与支払届
被保険者賞与支払届 総括表
※厚生年金保険分については別途年金機構あてにご提出ください。
健康保険個人番号(マイナンバー)届 被保険者用 被扶養者用
被保険者証(滅失・き損)再交付申請書 PDF書式
記入上のご注意
被保険者証滅失届 PDF書式
高齢者受給者証(滅失・き損)再交付申請書 PDF書式
高齢者受給者証滅失届 PDF書式
被保険者氏名変更(訂正)届 PDF書式
被保険者・被扶養者住所変更届 PDF書式
被保険者生年月日訂正届 PDF書式
健康保険関係事項証明願 PDF書式
任意継続被保険者資格取得申請書 本部(A3) 多摩(A3)
任意継続被保険者資格喪失申出書 本部 多摩
育児休業等取得者申出書/変更(終了)届 PDF書式
産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届 PDF書式
育児休業等終了時報酬月額変更届 PDF書式
産前産後休業等終了時報酬月額変更届 PDF書式
保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等 PDF書式 記載例
被保険者報酬月額変更届・被保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等(随時改定用) PDF書式 記載例